Poszło o definicję OIOM-u. Ubezpieczyciel ponownie rozpatrzy roszczenia

W wyniku działań UOKiK, PZU Życie ponownie rozpatrzy wnioski o wypłatę świadczenia za pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii, jeśli roszczenia wcześniej nie zostały uznane ze względu na brzmienie definicji Oddziału Intensywnej Terapii. Wniosek o ponowne rozpoznanie mogą złożyć również te osoby, których umowa z ubezpieczycielem już wygasła.

PZU Życie to kolejne towarzystwo ubezpieczeniowe, wobec którego Prezes UOKiK wystąpił w sprawie sposobu definiowania pojęć takich jak Oddział Intensywnej Terapii (OIT) oraz Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAIT).

Urząd zajął się sprawą, po tym jak wpłynęła skarga konsumenta. Wynikało z niej, że PZU Życie wypłacając w 2021 roku świadczenie z tytułu dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego Plus, odmówiło wypłaty dodatkowego świadczenia za pobyt na OIT/OAIT. Po planowym zabiegu, wskutek powikłań oraz pojawienia się ostrego podwsierdziowego zawału serca, personel szpitala podłączył pacjenta do aparatury ratującej życie. Ponieważ pomoc była udzielana w ramach Pododdziału Intensywnej Opieki Kardiologicznej, a nie - tak jak to wskazano w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) - wyodrębnionego Oddziału Intensywnej Terapii, ubezpieczyciel nie stwierdził spełnienia przesłanek do wypłaty dodatkowej kwoty

- wyjaśnia UOKiK.

Podjęte przez Urząd działania, doprowadziły do zmian w ofercie PZU:

Spółka zdecydowała o wprowadzaniu do nowych produktów takiej definicji OIT/ OAIT, w ramach której za oddział intensywnej terapii będzie uznawać również pododdziały oraz sale, które są wyodrębnione na oddziale szpitalnym w celu leczenia pacjentów wymagających intensywnej terapii oraz są wyposażone w sprzęt umożliwiający ciągłe monitorowanie podstawowych funkcji życiowych lub podjęcie czynności zastępczych niewydolnych narządów lub układów oraz zapewniają stały i bezpośredni nadzór lekarza i pielęgniarki.

Jak przekazuje prezes Urzędu, to zmiana korzystna dla konsumentów.

Nie ma znaczenia, czy ich życie było ratowane na Oddziale Intensywnej Terapii, czy też w jego odpowiedniku działającym w ramach specjalistycznego oddziału, np. kardiologicznego. Ważne jest, aby pacjent jak najszybciej trafił do miejsca wyposażonego w sprzęt, który może uratować mu życie. Taka osoba nie może być wyłączona spod ochrony ubezpieczeniowej

- mówi Tomasz Chróstny, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

PZU rozpoczęło analizę roszczeń zgłaszanych przez klientów od 1 stycznia 2020 r. i nieuwzględnionych z tytułu niespełnienia definicji OIT/OAIT.

Jak informuje Urząd, PZU Życie zobowiązało się do:

• poinformowania ubezpieczonych, którzy od 1 stycznia 2020 r. zgłosili roszczenia z tytułu pobytu na OIT/OAIT i którzy nie otrzymali świadczenia z powodu niespełnienia definicji OIT/OAIT z uwagi na przebywanie na pododdziale, o możliwości ponownego zgłoszenia roszczenia,
• uznawania ww. roszczeń z tytułu pobytu w szpitalu na OIT/OAIT w sytuacji przebywania przez ubezpieczonych nie tylko na wyodrębnionych oddziałach, ale również pododdziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych oraz podjęcie czynności zastępczych w przypadku niewydolności narządów lub układów ustroju, o ile nie wystąpiły inne okoliczności wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela,
• zamieszczenia stosownej informacji na stronie internetowej spółki pod adresem: https://www.pzu.pl/kontakt-i-pomoc w sekcji "Zgłaszanie szkody".

Wszyscy ubezpieczeni, którzy po 1 stycznia 2020 r. otrzymali decyzje odmowne, oparte na braku spełnienia definicji OIT/OAIT, bądź nie zgłaszali wniosków z tego tytułu (pomimo objęcia ich ochroną ubezpieczeniową i podjęcia wobec nich stosownych czynności medycznych nie tylko w ramach oddziałów, ale również pododdziałów), mogą zgłosić roszczenia względem ubezpieczyciela do 31 grudnia 2022 r.

Roszczenia można składać:

• mailowo na adres: kontakt@pzu.pl
• wchodząc na stronę pzu.pl w sekcji „Zgłoszenie szkody”
• korespondencyjnie na adres: PZU Życie SA, ul. Postępu 18A, 02-676 Warszawa
• odwiedzając dowolny Oddział PZU – adres oraz godziny otwarcia oddziałów dostępne są na stronie pzu.pl

Uprawnione osoby mogą występować z roszczeniem bez względu na to, czy ich umowa nadal trwa. W przypadku śmierci ubezpieczonego, z roszczeniem mogą wystąpić jego prawni spadkobiercy.

PZU Życie to nie pierwsza firma ubezpieczeniowa, wobec której Prezes UOKiK przedstawił swoje wątpliwości interpretacyjne co do zbyt wąskiego definiowania pojęć OIOM/OIT/ OAIT. Rok temu do zaleceń Urzędu dostosowała się Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie.

Pomoc dla konsumentów:

• Tel. 801 440 220 lub 222 66 76 76 - infolinia konsumencka
• E-mail: porady@dlakonsumentow.pl
• Rzecznicy konsumentów - w twoim mieście lub powiecie
• Rzecznik Finansowy - po odrzuceniu reklamacji przez instytucję finansową

/źr.: uokik.gov.pl/