Gdy kontroler zapuka do twoich drzwi

– W ubiegłym roku w sierpniu nastąpiła znaczna intensyfikacja kontroli osób przebywających na zwolnieniach lekarskich, o czym informowaliśmy naszych Czytelników. Skąd wynikała taka potrzeba?
– W owym czasie zanotowaliśmy znaczny wzrost zwolnień lekarskich, które wpływały do ZUS, a w związku z tym wzrosła też kwota wypłacanych zasiłków chorobowych. W skali całego kraju kwota jaką wypłacił ZUS na zasiłki chorobowe w pierwszym półroczu 2009 r. wynosiła 3,2 mld zł i jest większa o 1 mld zł w porównaniu do analogicznego okresu 2008 r. Szczególnie niepokojąca była liczba dni, na które zostały wystawione zwolnienia lekarskie dla osób, które zakończyły zatrudnienie lub prowadzenie jakiejkolwiek działalności, bo wzrosła ona aż o 65 proc. Również w rybnickim Oddziale ZUS odnotowaliśmy wzrost liczby zwolnień, które do nas wpłynęły w pierwszym półroczu 2009 r. Od stycznia do końca czerwca ubiegłego roku było ich 31095, podczas gdy w 2008 r. w tym samym okresie było ich 26317. Stąd też potrzeba sprawdzenia, z czego wynika ta absencja lekarska Polaków, czy Polacy naprawdę więcej chorują, czy też częściej sięgają po zwolnienia lekarskie wypisywane przez lekarzy niezależnie od stanu faktycznego.

 

– Może to jakiś sposób radzenia sobie z kryzysem?
– Warto podkreślić to, że te działania ZUS są w interesie wszystkich uczciwie pracujących i regularnie płacących składki na ubezpieczenia społeczne. Symulanci czy też osoby, które w nieuzasadnionych wypadkach pobierają zasiłki chorobowe nie oszukują rybnickiego ZUS, czy też urzędników pracujących w tym oddziale, czy też w innym oddziale ZUS w Polsce, ale swoich sąsiadów, przyjaciół i innych, którzy uczciwie pracują.

 

– Jak wyglądają kontrole ZUS?
– Można mówić o dwóch torach prowadzonych kontroli. ZUS kontroluje prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zwolnień lekarskich oraz prowadzi kontrole prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich.

 

W pierwszym przypadku: kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zwolnień lekarskich przeprowadza lekarz orzecznik ZUS. Osoby przebywające na zwolnieniu lekarskim poddawane są badaniom lekarskim w domu lub kierowane na badanie do lekarza orzecznika w ZUS. W wyniku tych badań, a czasem również na podstawie otrzymanej dokumentacji medycznej, lekarz orzecznik ZUS podejmuje decyzję o zasadności wydania zwolnienia lekarskiego dla tej osoby. Istotne jest czy stan zdrowia osoby kwalifikuje się do kontynuowania zwolnienia lekarskiego, innymi słowy czy są podstawy do wystawienia zdolności do pracy. Jeśli w wyniku badania lekarz orzecznik stwierdzi zdolność do pracy, to wówczas osoba ta traci prawo do zasiłku chorobowego.

 

Drugi typ kontroli dotyczy prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich. Przeprowadzana jest przez pracowników Wydziału Zasiłku ZUS. Pracownik ZUS udaje się do miejsca zamieszkania chorego, bądź innego miejsca, gdzie istnieją uzasadnione przesłanki, że może on tam przebywać (np. zakład pracy). Podczas takiej kontroli sprawdzane jest czy osoba będąca na zwolnieniu lekarskim stosuje się do wskazań lekarza np. czy przebywa w domu, jeżeli lekarz tak zalecił, czy nie świadczy pracy u innego pracodawcy, bądź też w inny aktywny sposób spędza „chorobowe”, pomimo wskazań na zwolnieniu lekarskim. ZUS kontroluje także lekarzy, którzy wystawiają „rekordową” liczbę zwolnień.

 

– Z jakimi sankcjami spotkają się oszuści?
– W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości ZUS będzie stosował sankcje określone obowiązującymi przepisami, co będzie skutkowało w odniesieniu do osoby, która otrzymała zwolnienie lekarskie – skróceniem okresu niezdolności do pracy, a tym samym skróceniem okresu, za który zostanie wypłacony zasiłek chorobowy, jeżeli osoba niewłaściwie wykorzystywała zwolnienie lekarskie, np. podczas choroby pracowała, to wówczas zostanie jej nie tylko wstrzymany zasiłek chorobowy, ale również będzie musiała oddać go za te dni, które przepracowała będąc na zwolnieniu lekarskim. W odniesieniu do lekarzy wystawiających zwolnienia lekarskie – wydaniem decyzji o cofnięciu upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich, a w szczególnie rażących przypadkach zawiadomieniem prokuratury.

 

– Kogo ZUS wytypuje do kontroli?
– Wybór osób kontrolowanych prowadzony jest zarówno w sposób losowy, jak i na wniosek pracodawców. Kontrolą objęte są też wszystkie grupy ubezpieczonych, wśród których wzrost absencji jest szczególnie wysoki. Dotyczy to osób, które korzystają często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich, uzyskują kolejne zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy albo z tytułu różnych schorzeń, korzystają z kolejnych okresów zasiłkowych, były już pozbawione prawa do zasiłku w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich, składały wcześniej zwolnienia lekarskie po wymaganym terminie, co skutkowało obniżeniem zasiłku o 25%, nie stawiły się w wyznaczonym terminie na badanie zasadności orzekania o czasowej niezdolności do pracy przez lekarza orzecznika ZUS, a także osoby, co do których zachodzi podejrzenie, że wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie niezgodnie z jego przeznaczeniem.

 

– Jak najczęściej tłumaczą się „winowajcy”?
– W przypadku kontroli zasadności orzekania o czasowej niezdolności, kontrolowany podczas badania, o ile zwolnienie lekarskie jest niezasadne, otrzymuje orzeczenie lekarskie ZUS ZLA/K wydane przez lekarza orzecznika ZUS stwierdzające zdolność do pracy i orzeczenie to traktowane jest na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, zatem tłumaczenia ubezpieczonego nie znajdują uzasadnienia. W przypadku, gdy pracownicy ZUS przeprowadzili kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy (tzw. kontrolę domową) i nie zastali kontrolowanego w domu, istnieje możliwość usprawiedliwienia niestawienia się na badanie lub nieobecności w domu. Usprawiedliwienie w każdym przypadku rozpatruje się indywidualnie do danej sprawy, biorąc pod uwagę w szczególności rodzaj schorzenia oraz warunki życiowe ubezpieczonego.

 

Rozmawiał Rafał Jabłoński

 

Dane dotyczące ubezpieczonych podległych Oddziałowi ZUS w Rybniku za 2009 (Tychy, Mikołów, Powiaty: jastrzębski, pszczyński, rybnicki, wodzisławski, raciborski)
593 – kontrole orzekania (tę kontrolę prowadzą lekarze orzecznicy i dotyczy ona m.in. tego, czy chory w momencie kontroli jest rzeczywiście chory, czy już np. wyzdrowiał i dalsze przebywanie na zwolnieniu lekarskim jest bezzasadne)
222 – liczba wstrzymanych wypłat (w wyniku  kontroli orzekania)
1165 – liczba dni (wstrzymanych)
45 205 – kwota wstrzymanych świadczeń
1031 – liczba kontroli wykorzystania (tę kontrolę przeprowadzają pracownicy ZUS – może ją również przeprowadzać pracodawca zatrudniający powyżej 20 osób – dotyczy ona prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich, tzn. jeśli chory ma leżeć – to czy rzeczywiście jest w domu, czy nie pracuje w innym miejscu itp.)
69 – liczba wstrzymanych wypłat (w wyniku kontroli wykorzystania)
42 687 – kwota cofniętych świadczeń
1 mln 749 tys. – kwota obniżonych zasiłków z tytułu ustania tytułu do ubezpieczenia
140 590 – kwota ograniczeń o 25% zasiłków, gdy zwolnienie jest przedłożone po 7 dniach
77 mln 578 tys. – kwota wypłaconych przez ZUS zasiłków ogółem

 

Czy trzeba wpuścić kontrolera?
Zgodnia z przepisami prawa nie mamy obowiązku wpuścić do mieszkania kontrolerów ZUS-u, tak, jak innych osób bez nakazu sądowego. Jak wyjaśnia rzeczniczka rybnickiej placówki, kontrolerzy wyciągną jednak konsekwencje. – Jeśli ktoś nie wpuści kontrolera, otrzyma wezwanie do siedziby w Rybniku. Tam będzie się musiał tłumaczyć. Zresztą takie przypadki się zdarzają, że ktoś twierdzi, że musi chodzić np. kąpać się do mamy, bo ma powiedzmy za zimną wodę lub udaje, że go nie ma. Jeśli ktoś nie ma zaufania do osób, które pukają do jego drzwi, może również poprosić o wylegitymowanie się i sprawdzenie danych, dzwoniąc do siedziby ZUS-u – mówi Beata Kopczyńska.

 

(luk)